Höchstwertregelung in der ASV gültig

Die Höchstwerte des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) gelten spätestens für die Abrechnungen ab dem 3. Quartal 2022 (Beginn 1. Oktober 2022) auch in der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV).

Hierzu erfolgte die Aufnahme des Absatz 6a in den dritten Paragrafen der ASV-Abrechnungsvereinbarung.

Unterliegt eine einzelne Gebührenordnungsposition (GOP) oder eine Gruppe von mehreren GOP gemäß den Vorgaben des EBM einem Höchstwert und wird dieser Höchstwert überschritten, ersetzt die Kassenärztliche Vereinigung Hessen (KVH) seit dem 3. Quartal 2022 die Leistungen durch die entsprechenden Höchstwertziffern.

Die Prüfung der Höchstwertregelungen und die gegebenenfalls erforderliche Umwandlung der GOP durch die KVH beugt Verfahren durch die Krankenkassen vor und eine entsprechende Korrektur der Abrechnungsdatensätze sowie die Ablehnung der Vergütung des gesamten Abrechnungsfalls.

Welche Höchstwerte für die ASV gelten, finden Sie auf der Seite des Instituts des Bewertungsausschusses.

Weitere Informationen

Die Biomarker-Tests EndoPredict®, MammaPrint® und Prosigna® wurden vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) im Oktober 2020 in die vertragsärztliche Versorgung aufgenommen (Nr. 30 der Anlage Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung – MVV-RL). Eine Änderung des vom G-BA spezifizierten Behandlungsumfangs gemäß Paragraf 5 der ASV-Richtlinie für die Anlage gynäkologische Tumoren erfolgt nicht, da Genexpressionsanalysen auch zuvor schon in der ASV möglich waren.

Der Hintergrund war, dass jährlich bei etwa 20.000 Patientinnen mit Brustkrebs in einem frühen Stadium klinisch-pathologische Kriterien nicht ausreichen, um eine eindeutige Therapieempfehlung für oder gegen eine adjuvante Chemotherapie zu geben. Als Folge dessen wird ein erheblicher Teil von Frauen belastend behandelt, obwohl dies nicht erforderlich ist. Mit den Tests kann untersucht werden, ob die Aktivität von verschiedenen Genen in den Krebszellen – und damit das Rezidivrisiko – niedrig oder hoch ist.

Biomarker-Tests veranlassen

Zu den Fachgruppen, die die Test-Aufklärung durchführen dürfen, gehören Gynäkologinnen und Gynäkologen mit dem Schwerpunkt gynäkologische Onkologie, Fachärztinnen und Fachärzte für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie sowie Internistinnen und Internisten oder Gynäkologinnen und Gynäkologen mit dem Nachweis der Zusatzweiterbildung „Medikamentöse Tumortherapie“. Bei Teilnahme an der Onkologie-Vereinbarung können auch Angehörige anderer Fachgruppen die Aufklärung übernehmen.

Hierfür nutzen sie das vom G-BA veröffentlichte Merkblatt zum „Biomarkerbasierten Test beim frühen Brustkrebs“. Darin werden Fragen beantwortet wie: Worum geht es bei der Entscheidung? Wie wird das Rückfallrisiko ohne den Biomarker-Test bestimmt? Welche Zusatzinformationen liefert der Biomarker-Test? Sorgt der Biomarker-Test für eine klare Empfehlung?